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Planos de Saúde

Direito do consumidor: o guia ANS de planos de saúde

Descubra o que diz o guia ANS de planos de saúde sobre o direito do consumidor.

Ao contratar um plano de saúde, é muito importante conhecer os seus direitos e as obrigações da operadora para garantir que tudo ocorra dentro da regularidade. Para auxiliar os consumidores, a Agência Nacional de Saúde Suplementar lançou o Guia ANS de Planos de Saúde.

Nele, constam vários dados a respeito dos planos disponíveis em todo o território nacional, assim como foram disponibilizadas muitas informações a respeito dos direitos do consumidor e outros materiais relevantes ao público. Sendo que a ANS é o órgão responsável por regulamentar todas as operadoras e processos envolvendo planos de saúde no país, sempre verifique se a empresa está registrada na Agência antes de realizar a contratação. Esta consulta pode ser feita no próprio site da ANS, e garante que a operadora atua de acordo com as regras do órgão.

Mas o que a ANS garante que deve ser prestado ao consumidor pela operadora? Quais são os seus direitos em relação aos atendimentos, prazos de serviço e aos planos oferecidos? O que o guia ANS de planos de saúde estipula sobre as incumbências da operadora?

Neste artigo, vamos falar sobre os direitos do consumidor de planos de saúde. Veja a seguir o que o Guia ANS de planos de saúde determina sobre o assunto.

O que diz o guia ANS de planos de saúde sobre a cobertura de serviços?

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos são obrigados a oferecer, de acordo com cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. No site da ANS, você pode consultar se um procedimento faz parte da cobertura mínima obrigatória, e conseguir mais informações sobre o tema.

Quanto à internação hospitalar, nem todos os planos cobrem este critério. Além disso, cada plano tem uma rede credenciada de hospitais, laboratórios, médicos e clínicas que oferecem serviços para os seus beneficiários, e o plano só pode substituir um hospital credenciado por outro após comunicar esta mudança ao consumidor com 30 dias de antecedência. O guia ANS de planos de saúde também explica que é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e acessórios que necessitam de procedimento cirúrgico para serem colocados ou retirados, excluindo o fornecimento de próteses e órteses não implantáveis, como óculos e coletes ortopédicos.

Quais são os prazos máximos de atendimento?

Após o período de carência, o guia ANS de planos de saúde determina que o beneficiário terá direito ao atendimento dentro de prazos máximos estipulados:

  • Consulta básica de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 7 dias
  • Consulta nas demais especialidades: 14 dias
  • Consulta com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta: 10 dias
  • Consulta e procedimentos com cirurgião-dentista: 7 dias
  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias
  • Procedimentos de alta complexidade (PAC): 21 dias
  • Urgência e emergência: imediato

Estes prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou local específico de preferência do consumidor. Para cumprir o prazo necessário, a operadora poderá indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento, ou garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações, caso não haja disponibilidade na cidade de origem.

Limites de exigência de tempo de carência

Segundo o guia ANS de planos de saúde, a carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Em alguns casos, há isenção de carência para planos coletivos e empresariais. Porém, fora as exceções, é praxe ser aplicada carência nos contratos. Entretanto, existem limites máximos para a carência requerida pelas operadoras:

  • Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas
  • Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias
  • Demais situações: 180 dias

Portabilidade, migração e adaptação de planos

A portabilidade permite contratar um plano de saúde, da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem necessidade de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis – direito garantido a todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 1999. A migração, por sua vez, é a troca de um plano de saúde contratado até 1º de janeiro de 1999 por outro plano de saúde, vendido pela mesma operadora, que já esteja de acordo com Lei nº 9.656 de 1998.

Por fim, o guia ANS de planos de saúde explica que um plano de saúde adaptado é aquele que foi contratado até 1º de janeiro de 1999 e que teve algumas características alteradas para se adaptar à Lei nº 9.656/1998. Neste caso, o plano original não regulamentado é mantido, mas o contrato é editado para estar de acordo com a Lei dos Planos de Saúde.

Você já conhecia os direitos do consumidor dos planos de saúde? Em caso de dúvidas a respeito da sua operadora ou dos serviços prestados, entre em contato com a Compara! Contamos com um time de especialistas preparado para ajudá-lo!

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